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1、进 修 申 请 表姓 名 进修专业 进修期限 单位名称 邮政编码 联系电话 填表日期 郴州市第一人民医院 制姓 名 性 别 民 族 照 片出生年月 政治面貌 职 称 文化程度 参 加 工作 时 间 从事专业年限 联系电话 健康状况 电 子邮 箱 执业证书编号及执业范围 教 育背 景 起止时间 学校或进修培训单位 学历、学位工 作简 历 起止时间 工作单位及部门 职称、职务申请人专业水平及进修目的或要求选送单位意见负责人签字: (单位公章)日 期: 年 月 日 卫生局或上级主管部门意见(公章)年 月 日接收单位意 见(公章)年 月 日。

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